La inspección visual es una herramienta diagnóstica fundamental para el fisioterapeuta.
Cuando utilizamos la inspección estática
pretendemos valorar la relación entre la posición de los diferentes segmentos, la postura, e intentamos dilucidar qué de lo que observamos puede relacionarse con los síntomas del paciente. El análisis de la respuesta a maniobras como la corrección o exageración de la supuesta alteración en la posición de los segmentos, nos aporta valor para dotar de relevancia clínica a tal hallazgo.
La inspección dinámica
es algo más compleja. El diagnóstico de movimiento también cuenta con las maniobras de corrección, de forma verbal, manual o instrumentada. Son de hecho las técnicas con más valor y menos posibilidades de interpretación prejuiciosa. Los tests de modificación de síntomas, basados en modificación de componentes del movimiento activo clínico, entran en esta categoría diagnóstica.
Pero existe otra posibilidad de interpretación de la relevancia clínica de las alteraciones del movimiento activo que últimamente está cada vez más en tela de juicio. Hago referencia a las comparaciones del movimiento del paciente con modelos normativos estandarizados de movimiento. O, más sencillamente descrito, la pretensión de que si el paciente no se mueve como nosotros queremos, como idealmente se ha establecido, ahí reside la causa de su dolor.
Shirley Sahrmann, entre otros eminentes autores, nos advirtieron de que moverse mal podía relacionarse con tener síntomas, y que a su vez tener síntomas haría que nos moviésemos mal. Patocinesiología y cinesiopatología, grandes términos, grandes paradigmas. Evolucionó el tema hacia minuciosas técnicas de análisis de control motor de diferentes áreas corporales. Aprendimos a valorar tridimensionalmente el comportamiento de la rótula de la mano de Jenny McConnell. La flexión craneocervical adquirió importancia con las contribuciones de Debora Falla y Gwen Jull. El músculo transverso, multífido y psoas se declararon importantes en la estabilización funcional lumbo pélvica, con el soporte de grandes como Paul Hodges, Sean Gibbons o Julie Hides. Mark Jones nos enseñó técnicas de control motor glenohumeral, y la discinesia escapular se abanderó como protagonista de tantos hombros con dolor durante la elevación.
Apasionante.
Pero luego resultó que la evidencia científica nos dio algunas sorpresas. Un programa esmerado de reeducación de control motor cervical no superaba en resultados a un programa de educación en pacientes con esguince cervical. El wait and see era casi mejor que liar al paciente con ejercicios propioceptivos tras un esguince de tobillo. Y meter 100kg en barra para hacer sentadillas ayudaba a muchos pacientes a resolver su síndrome fémoropatelar cuando ejercicios super sofisticados de activación específica de vasto medial no llegaban ni a hacer cosquillas. Los ejercicios de alta carga, en su momento descartados por malévolos, parecían no ser tan malignos.
Situación de nuevo apasionante.
Con todo esto, puede uno plantearse:
¿qué está pasando? ¿nada sirve, todo está equivocado?
Evidentemente, no. Lo que debe ocurrir es que las cosas nunca son sencillas, y quizás simplificar en soluciones universales ha sido un error. El diagnóstico de movimiento y la indicación del ejercicio terapéutico es algo en lo que nos toca mantener una alerta de aprendizaje siempre activa. Y eso es, de nuevo, apasionante.
Michaleff ZA, Maher CG, Chung-Wei CL,Rebbeck T, Jull GJ, Latimer J, Connelly L, Sterling M (2014) Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): a pragmatic randomised controlled trial. The Lancet.
